Kembali
Rincian Tarif
1.02.0.00.0.00.03.00 - RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
| No | Kelompok | Uraian | Tarif | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | - | Cuci paket umum/mahasiswa bahan biasa (per kg) | 8,000 | buah | - |
| 2 | - | Cuci paket umum/mahasiswa bahan wool (per kg) | 12,000 | buah | - |
| 3 | - | Iklan/Promosi : Media Cetak | 250,000 | Eksemplar | - |
| 4 | - | Iklan/Promosi : Audiovisual | 250,000 | Media | - |
| 5 | - | Pemakaian ruang virtual gedung manajemen Lt.2 | 350,000 | hari | - |
| 6 | - | Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (Dibagi berdasarkan jumlah peserta), a. Peserta <10 Orang | 250,000 | hari | - |
| 7 | - | Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (Dibagi berdasarkan jumlah peserta), b. Peserta 10 s.d 20 Orang | 500,000 | hari | - |
| 8 | - | Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (Dibagi berdasarkan jumlah peserta), c. Peserta 20 s.d 30 Orang | 750,000 | hari | - |
| 9 | - | Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (Dibagi berdasarkan jumlah peserta), d. Peserta 30 s.d 50 Orang | 1,000,000 | hari | - |
| 10 | - | Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (Dibagi berdasarkan jumlah peserta), e. Peserta >50 Orang | 1,500,000 | hari | - |
| 11 | - | Pemakaian sarpras (taman jendela jiwa) | 1,500,000 | hari | - |
| 12 | - | Pemakaian Asrama untuk mahasiswa Tanpa AC | 35,000 | Orang/ hari | - |
| 13 | - | Pemakaian Asrama untuk mahasiswa dengan AC | 50,000 | Orang / hari | - |
| 14 | - | Pemakaian Asrama RS untuk Umum tanpa AC | 100,000 | Orang / hari | - |
| 15 | - | Pemakaian Asrama RS untuk Umum dengan AC | 150,000 | Orang / hari | - |
| 16 | - | Pemakaian Sewa Kantin | 750,000 | bulan | - |
| 17 | - | Pemakaian Sewa Kantin | 750,000 | bulan | - |
| 18 | - | Pemakaian lapangan Bulu Tangkis | 75,000 | jam | - |
| 19 | - | Pemakaian lapangan Futsal/jam | 75,000 | jam | - |
| 20 | Parkir | a. Kendaraan roda 2/roda 3 | 2,000 | hari | - |
| 21 | Parkir | b. Kendaraan roda 4 (sedan, minibus, pick up, dsb) | 3,000 | hari | - |
| 22 | Parkir | c. Kendaraan truk mini dan sejenisnya | 4,000 | hari | - |
| 23 | Parkir | d. Kendaraan truk dan bus | 5,000 | hari | - |
| 24 | Parkir | e. Kendaraan truk ukuran berat | 8,000 | hari | - |
| 25 | Parkir | e. Kendaraan truk gandeng/tempel | 10,000 | hari | - |
| 26 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP : KELAS PERAWATAN | Tarif Kelas III | 300,000 | Hari | - |
| 27 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP : KELAS PERAWATAN | Tarif Kelas II | 400,000 | Hari | - |
| 28 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP : KELAS PERAWATAN | Tarif Kelas I | 490,000 | Hari | - |
| 29 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP : KELAS PERAWATAN | Tarif Kelas VIP | 590,000 | Hari | - |
| 30 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP : KELAS PERAWATAN | Tarif ruang perawatan khusus/Axis | 600,000 | Hari | - |
| 31 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Visite dokter umum | 250,000 | kunjungan | - |
| 32 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Visite dokter spesialis | 350,000 | kunjungan | - |
| 33 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Visite perawat (termasuk tindakan) | 200,000 | kunjungan | - |
| 34 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Konsultasi dokter umum via telepon | 95,000 | tindakan | - |
| 35 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Konsultasi dokter spesialis via telepon | 135,000 | tindakan | - |
| 36 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Konsultasi psikologi | 190,000 | tindakan | - |
| 37 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Konsultasi gizi | 150,000 | tindakan | - |
| 38 | TARIF PELAYANAN HOME CARE : | Tindakan fisioterapi | 210,000 | tindakan | - |
| 39 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka luar (1-5 cm) | 90,000 | Tindakan | - |
| 40 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka luar (6-10 cm) | 130,000 | Tindakan | - |
| 41 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka luar (> 10 cm) | 200,000 | Tindakan | - |
| 42 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka dalam (1-5 cm | 115,500 | Tindakan | - |
| 43 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka dalam (6-10 cm) | 135,500 | Tindakan | - |
| 44 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka dalam (10-20 cm) | 200,000 | Tindakan | - |
| 45 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Hecting luka dalam (> 20 cm) | 285,500 | Tindakan | - |
| 46 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | EKG | 75,000 | Tindakan | - |
| 47 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemeriksaan dokter umum | 75,000 | Tindakan | - |
| 48 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemeriksaan dokter spesialis | 100,000 | Tindakan | - |
| 49 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | On call dokter spesialis | 50,000 | Tindakan | - |
| 50 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Observasi jiwa (6 jam) | 100,000 | Tindakan | - |
| 51 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Nebulizer | 65,000 | Tindakan | - |
| 52 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Injeksi IM, IV, SC | 15,000 | Tindakan | - |
| 53 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan infus | 35,000 | Tindakan | - |
| 54 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan Oksigen | 12,500 | Tindakan | - |
| 55 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan drain/up drain | 20,000 | Tindakan | - |
| 56 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan tampon anterior | 55,000 | Tindakan | - |
| 57 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Debridemen ringan | 20,000 | Tindakan | - |
| 58 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Debridemen sedang | 30,000 | Tindakan | - |
| 59 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | One day care | 135,000 | Tindakan | - |
| 60 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Dressing luka lecet | 10,000 | Tindakan | - |
| 61 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Buka jahitan luka luar (1-5 cm) | 22,500 | Tindakan | - |
| 62 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Buka jahitan luka luar (6-10 cm) | 39,000 | Tindakan | - |
| 63 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Buka jahitan luka luar (> 10 cm) | 75,000 | Tindakan | - |
| 64 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Angkat benda asing ringan | 40,000 | Tindakan | - |
| 65 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Angkat benda asing sedang | 75,000 | Tindakan | - |
| 66 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Insisi abses | 86,000 | Tindakan | - |
| 67 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Bedah minor (eksisi, ekstiasi, sirkumsisi) | 300,000 | Tindakan | - |
| 68 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Nekrotomi ringan | 50,000 | Tindakan | - |
| 69 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Nekrotomi sedang | 80,000 | Tindakan | - |
| 70 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan NGT | 55,000 | Tindakan | - |
| 71 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan kateter | 55,000 | Tindakan | - |
| 72 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Drambois/lavament | 75,000 | Tindakan | - |
| 73 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Irigasi mata | 40,000 | Tindakan | - |
| 74 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemasangan spalk/buah | 83,000 | Tindakan | - |
| 75 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Penanganan keracunan insektisida | 135,000 | Tindakan | - |
| 76 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Penanganan intoksikasi / putus zat | 175,000 | Tindakan | - |
| 77 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Ekstraksi kuku kecil | 80,000 | Tindakan | - |
| 78 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Perawatan luka bakar < 10% | 60,000 | Tindakan | - |
| 79 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Perawatan luka bakar > 10% | 120,000 | Tindakan | - |
| 80 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Penyemprotan dengan kloretil | 15,000 | Tindakan | - |
| 81 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Suction | 30,000 | Tindakan | - |
| 82 | TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) : PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) | Pemakaian Oksigen (liter/jam) | 10,000 | Tindakan | - |
| 83 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN : PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN | Pelayanan rawat jalan | 75,000 | Tindakan | - Rekam Medik, - Konsultasi dokter, - Asesmen perawat |
| 84 | TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN : PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN | Konsultasi antar poliklinik (rujukan internal) | 70,000 | Tindakan | - |
| 85 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tumpatan Sementara (perawatan eugenol) | 25,000 | Gigi | - |
| 86 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Control of Pain dengan Anestesi Lokal | 22,000 | Gigi | - |
| 87 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Control of Pain dengan Anestesi Cytoject | 58,000 | Gigi | - |
| 88 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Penambahan obat anestesi | 12,000 | Ampul | - |
| 89 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Perawatan Endo Darurat/ Ekstirpasi | 44,000 | Gigi | - |
| 90 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Access Opening | 30,000 | Gigi | - |
| 91 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Devitalisasi | 47,000 | Gigi | - |
| 92 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Preparasi Saluran Akar dengan Hand Use | 55,000 | Sal Akar | - |
| 93 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Dressing CHKM/ TKF | 36,000 | Gigi | - |
| 94 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Dressing Cresophene | 51,000 | Gigi | - |
| 95 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Dressing CaOH | 70,000 | Gigi | - |
| 96 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Obturasi dengan Gutta Percha | 84,000 | Sal Akar | - |
| 97 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pencetakan Menggunakan bahan Light Body | 55,000 | Gigi | - |
| 98 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pencetakan Menggunakan Bahan Alginate | 22,000 | Rahang | - |
| 99 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pencetakan Menggunakan Bahan Double Impression | 100,000 | Rahang | - |
| 100 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pembuatan Mahkota Sementara (exclude lab) | 33,000 | Gigi | - |
| 101 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pemasangan Mahkota Sementara | 63,000 | Gigi | - |
| 102 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan GIC kecil | 66,000 | Gigi | - |
| 103 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan GIC sedang | 88,000 | Gigi | - |
| 104 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan GIC besar | 110,000 | Gigi | - |
| 105 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan composite kecil | 77,000 | Gigi | - |
| 106 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan composite sedang | 88,000 | Gigi | - |
| 107 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Tambalan composite besar | 121,000 | Gigi | - |
| 108 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Pulp Capping/ Basis | 33,000 | Gigi | - |
| 109 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | UMUM : Polishing | 22,000 | Gigi | - |
| 110 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Polishing | 22,000 | Gigi | - |
| 111 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Pencabutan Gigi Permanen | 132,000 | Gigi | - |
| 112 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit | 220,000 | Gigi | - |
| 113 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Pencabutan gigi sulung anestesi topikal | 22,000 | Gigi | - |
| 114 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Pencabutan gigi sulung anestesi Infiltrasi | 55,000 | Gigi | - |
| 115 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Incisi absces intra oral | 200,000 | Gigi | - |
| 116 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Extirpasi Muccocele | 1,000,000 | Gigi | - |
| 117 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Eksisi Epullis | 1,000,000 | Gigi | - |
| 118 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Opperculectomy | 200,000 | Gigi | - |
| 119 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Odontectomy/gigi miring tertanam | 1,000,000 | Gigi | - |
| 120 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Fixasi sederhana fracture (satu) | 225,600 | Gigi | - |
| 121 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Penambahan anestesi (per ampul) | 12,000 | Ampul | - |
| 122 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : BEDAH MULUT | Drainase | 84,000 | Gigi | - |
| 123 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Perawatan Dry Socket | 150,000 | Gigi | - |
| 124 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa sebagian acrylic plate | 218,000 | Rahang | - |
| 125 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa sebagian acrylic elemen (1) | 73,000 | Gigi | - |
| 126 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa sebagian valplast plate | 508,000 | Rahang | - |
| 127 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa sebagian valplast elemen (1) | 73,000 | Gigi | - |
| 128 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa penuh acrylic (14 gigi) | 1,455,000 | Rahang | - |
| 129 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa penuh acrylic RA-RB | 2,469,000 | Rahang | - |
| 130 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa penuh valplast (14 gigi) | 2,178,000 | Rahang | - |
| 131 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Protesa penuh valplast RA-RB | 3,050,000 | Rahang | - |
| 132 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PROSTHODONSIA | Pencetakan dengan bahan alginate | 22,000 | Rahang | - |
| 133 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PERIODONSIA | Anestesi untuk pengasahan abutment | 30,000 | Tindakan | - |
| 134 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PERIODONSIA | Scalling Manual | 175,000 | Tindakan | - |
| 135 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : PERIODONSIA | Scalling Ultrasonic | 300,000 | Tindakan | - |
| 136 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : ORAL MEDICINE | Occlusal Adjustment | 66,000 | Tindakan | - |
| 137 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pengobatan sariawan | 25,000 | Tindakan | - |
| 138 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Restorasi Penambalan Sementara | 80,000 | Gigi | - |
| 139 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Kontrol Konservasi Gigi | 80,000 | Tindakan | - |
| 140 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Kontrol Nyeri (Control of Pain) Dengan Anestesi Lokal | 80,000 | Gigi | - |
| 141 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Pulp Capping Dewasa | 120,000 | Gigi | - |
| 142 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Restorasi Glass Ionomer Cement Kelas III/V | 160,000 | Gigi | - |
| 143 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Restorasi Resin Komposit Kelas I/II/III/IV/V/VI/Ve neer Direk | 240,000 | Gigi | - |
| 144 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Restorasi Resin Komposit Core Build Up Inti Pasak | 400,000 | Gigi | - |
| 145 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | SPESIALIS KONSERVASI GIGI : Pencetakan dengan alginate | 120,000 | Gigi | - |
| 146 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Restorasi Mahkota Acrylic/Veneer Indirek | 240,000 | Gigi | - |
| 147 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pencetakan dgn double impression | 320,000 | Gigi | - |
| 148 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Restorasi Permanen (Mahkota/Pasak/Inl ay/Onlay/ uplay) | 240,000 | Gigi | - |
| 149 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pemasangan Restorasi Permanen dengan Resin Komposit Flowable (Mahkota/Pasak/Inlay/Onlay/ Veneer Indirek) | 240,000 | Gigi | - |
| 150 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pembongkaran Restorasi Mahkota (1 Unit) | 240,000 | Gigi | - |
| 151 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Endo Retreatment / Pembongkaran Obturasi (Diluar Perawatan Saluran Akar) | 240,000 | Gigi | - |
| 152 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Endo Bedah Incisi Drainase | 240,000 | Gigi | - |
| 153 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pemutihan Gigi Eksternal | 1,200,000 | Per Rahang | - |
| 154 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pemutihan Gigi Internal | 400,000 | Per Gigi | - |
| 155 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Endodontik 1 kali kunjungan akar tunggal | 1,200,000 | Per Gigi | - |
| 156 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Endodontik 1 kali kunjungan akar ganda | 1,600,000 | Per Gigi | - |
| 157 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Endodontik 1 kali kunjungan dengan kondisi khusus (Posisi Sulit) | 2,400,000 | Per Gigi | - |
| 158 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | PSA Akar Tunggal (Per Kunjungan) | 200,000 | Per Gigi | - |
| 159 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | PSA Akar Ganda (Per Kunjungan) | 200,000 | Per Gigi | - |
| 160 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | PSA Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok/ Posisi Sulit Per Kunjungan) | 360,000 | Per Gigi | - |
| 161 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Retreatment Per Saluran Akar | 280,000 | Per Gigi | - |
| 162 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Tunggal | 160,000 | Per Gigi | - |
| 163 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Ganda | 240,000 | Per Gigi | - |
| 164 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Devitalisasi Pulpa | 200,000 | Per Gigi | - |
| 165 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pengisian Saluran Akar Tunggal | 280,000 | Per Gigi | - |
| 166 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pengisian Saluran Akar Ganda | 480,000 | Per Gigi | - |
| 167 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Perawatan Absorbsi/PSA dengan MTA | 1,760,000 | Per Gigi | - |
| 168 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pulpotomi/Apeksifik asi/Mumifikasi | 200,000 | Per Gigi | - |
| 169 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Kontrol atau Premedikasi | 140,000 | kunjungan | - |
| 170 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Sandwich (GIC + LC) | 184,000 | Tindakan | - |
| 171 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Polishing Tumpatan | 64,000 | Tindakan | - |
| 172 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pin Screw | 400,000 | Tindakan | - |
| 173 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Jaket Crown Metal | 560,000 | Per Gigi | - |
| 174 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Jaket Crown Akrilik | 276,000 | Per Gigi | - |
| 175 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Jaket Crown Metal Akrilik | 480,000 | Per Gigi | - |
| 176 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Jaket Crown All Porselen | 1,680,000 | Per Gigi | - |
| 177 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Jaket Crown Metal Porselen | 960,000 | Per Gigi | - |
| 178 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pin Dowel | 376,000 | Per Gigi | - |
| 179 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Drainase | 160,000 | Per Gigi | - |
| 180 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Apeksifikasi Tunggal | 400,000 | Per Gigi | - |
| 181 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Flouridasi | 80,000 | Per Rahang | - |
| 182 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pin Fiber/Resin | 200,000 | Per Gigi | - |
| 183 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Anesthesi | 60,000 | Per Ampul | - |
| 184 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Bongkar Restorasi Plastis | 140,000 | Per Gigi | - |
| 185 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Bongkar Crown/Inlay/Onlay | 320,000 | Per Gigi | - |
| 186 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan GIC II dan IX Kecil | 200,000 | Per Gigi | - |
| 187 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan GIC II dan IX Besar | 240,000 | Per Gigi | - |
| 188 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan RM GIC Kecil (GIC dengan Sinar) | 240,000 | Per Gigi | - |
| 189 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan RM GIC Besar (GIC dengan Sinar) | 280,000 | Per Gigi | - |
| 190 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Komposit/Kompome r (Light Curing) Kecil | 280,000 | Per Gigi | - |
| 191 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Komposit/Kompome r (Light Curing) Besar | 400,000 | Per Gigi | - |
| 192 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Komposit Direct | 680,000 | Per Gigi | - |
| 193 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirect | 1,200,000 | Per Gigi | - |
| 194 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus | 600,000 | Per Gigi | - |
| 195 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Penutupan Pit dan Fissure dengan Komposit | 240,000 | Per Gigi | - |
| 196 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Inlay, Onlay Logam Biasa | 960,000 | Per Gigi | - |
| 197 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Inlay, Onlay Logam Khusus (Belum Termasuk Harga Logam) | 1,200,000 | Per Gigi | - |
| 198 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Inlay, Onlay Porselen | 1,600,000 | Per Gigi | - |
| 199 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Inlay Targis (Adoro) | 1,200,000 | Per Gigi | - |
| 200 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Labial Veneer Komposit/Layering | 800,000 | Per Gigi | - |
| 201 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Labial Veneer Porselen | 2,000,000 | Per Gigi | - |
| 202 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pasak Inti Tuang/Custom Post Core | 480,000 | Per Gigi | - |
| 203 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Pasak Scrup Ready Made | 280,000 | Per Gigi | - |
| 204 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Sementasi Inlay, Onlay/Crown dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) | 160,000 | Per Gigi | - |
| 205 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT : KONSERVASI GIGI | Sementasi Inlay, Onlay /Crown dengan Cement Resin/Reli-X | 200,000 | Per Gigi | - |
| 206 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK : | Periapical Dental X- ray | 60,000 | Tindakan | - |
| 207 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK : | Nebulizer | 65,000 | Tindakan | - |
| 208 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK : | Mantoux Test | 150,000 | Tindakan | - |
| 209 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Resusitasi Bayi/Anak | 150,000 | Tindakan | - |
| 210 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Electro Encephalography | 450,000 | Tindakan | - |
| 211 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Trans Cranial Doppler | 450,000 | Tindakan | - |
| 212 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Electro Neuro Myography | 450,000 | Tindakan | - |
| 213 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Trans Magnetic Stimulation | 450,000 | Tindakan | - |
| 214 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbal Punksi | 450,000 | Tindakan | - |
| 215 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tes Fungsi luhur diagnostik lengkap | 450,000 | Tindakan | - |
| 216 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tes Fungsi luhur sederhana (Skrining) | 100,000 | Tindakan | - |
| 217 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Neurorestorasi (diagnostik) | 450,000 | Tindakan | - |
| 218 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Funduskopi | 250,000 | Tindakan | - |
| 219 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | USG Dupplex Perifer | 450,000 | Tindakan | - |
| 220 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | USG Carotid Dopler | 450,000 | Tindakan | - |
| 221 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | USG Pembuluh darah lain | 450,000 | Tindakan | - |
| 222 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | USG Neuromuskular | 450,000 | Tindakan | - |
| 223 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj.Trigger Point Manual | 250,000 | Tindakan | - |
| 224 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Trigger Point USG | 600,000 | Tindakan | - |
| 225 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. IA (sendi kecil) Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 226 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. IA (SK) panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 227 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj IA (sendi besar) Manual | 350,000 | Tindakan | - |
| 228 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj IA (SB) panduan USG | 700,000 | Tindakan | - |
| 229 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Carpal Tunnel Syndrome Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 230 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Carpal Tunnel Hydrodissection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 231 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. De Quervain Syndrome Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 232 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. De Quervain Syndrome panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 233 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Guyon Syndrome Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 234 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Guyon Syndrome USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 235 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tennis Elbow Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 236 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tennis Elbow panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 237 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Golfer Elbow Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 238 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Golfer Elbow panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 239 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tendinitis Bicipitalis Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 240 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tendinitis Bicipitalis panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 241 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Impingement manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 242 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Impingement USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 243 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Supra/infra Scapular Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 244 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Supra/infra Scapular USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 245 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj.Gleno-Humeral manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 246 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Gleno-Humeral panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 247 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Acromio- Clavicular Joint manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 248 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Acromio- Clavicular Joint panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 249 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Teres mayor manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 250 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Teres mayor USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 251 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Fluid Collection Aspiration manual | 350,000 | Tindakan | - |
| 252 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Fluid Collection Aspiration USG | 700,000 | Tindakan | - |
| 253 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Injeksi Botox manual @unit | 50,000 | Tindakan | - |
| 254 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Injeksi Botox USG @unit + USG | 50,000 | Tindakan | - |
| 255 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Trigger Finger manual @tendon | 200,000 | Tindakan | - |
| 256 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Trigger Finger panduan USG @tendon | 200,000 | Tindakan | - |
| 257 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Fascitis Plantaris manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 258 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Fascitis Plantaris USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 259 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tarsal Tunnel Syndrome manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 260 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tarsal Tunnel Syndrome USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 261 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Peroneal Entrapment manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 262 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Peroneal Entrapment USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 263 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tibial Entrapment manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 264 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Tibial Entrapment USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 265 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tendinitis/ligamenti tis Patella manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 266 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Tendinitis/ligamnen titis Patella USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 267 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Popliteal Entrapment manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 268 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Popliteal Entrapment panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 269 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Baker’s Cyst manual | 350,000 | Tindakan | - |
| 270 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Baker’s Cyst USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 271 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Femoral Entrapment manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 272 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Femoral Entrapment USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 273 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Piriformis Syndrome USG | 800,000 | Tindakan | - |
| 274 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Sacroiliac Joint Dysfunction USG | 800,000 | Tindakan | - |
| 275 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Thorakal Facet Joint Injection USG | 750,000 | Tindakan | - |
| 276 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Thorakal Median Branch Injection USG | 750,000 | Tindakan | - |
| 277 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Thorakal Transforaminal Injection USG | 750,000 | Tindakan | - |
| 278 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Thorakal Interlaminar Injection manual | 400,000 | Tindakan | - |
| 279 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Thorakal Interlaminar Injection USG | 750,000 | Tindakan | - |
| 280 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Facet Joint Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 281 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Median Branch Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 282 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Transforaminal Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 283 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Interlaminar Injection manual | 650,000 | Tindakan | - |
| 284 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Interlaminar Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 285 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Intradiscal Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 286 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Lumbar Sympathetic Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 287 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Sacral Transforaminal Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 288 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Sacral Epidural Injection manual | 650,000 | Tindakan | - |
| 289 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Sacral Epidural Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 290 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Servikal Facet Joint Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 291 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Servikal Median Branch Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 292 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Servikal Interlaminar Injection USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 293 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Radio Frequency Ablation + USG | 1,000,000 | Tindakan | - |
| 294 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Platelet Rich Plasma Injection | 1,750,000 | Tindakan | - |
| 295 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Prolotheraphy @ region | 300,000 | Tindakan | - |
| 296 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Bursitis Manual | 300,000 | Tindakan | - |
| 297 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF : | Inj. Bursitis panduan USG | 650,000 | Tindakan | - |
| 298 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | Caudo Epidurolysis | 7,000,000 | Tindakan | - |
| 299 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | EKG | 75,000 | Tindakan | - |
| 300 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | USG Abdomen | 400,000 | Tindakan | - |
| 301 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | Fungsi Asites | 400,000 | Tindakan | - |
| 302 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | Fungsi Pleural | 400,000 | Tindakan | - |
| 303 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM : | Fungsi Abses Hati | 400,000 | Tindakan | - |
| 304 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Injeksi Intra Arkular | 400,000 | Tindakan | - |
| 305 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Assesment Terapis | 50,000 | Tindakan | - |
| 306 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Paket Terapi 4x pertemuan | 300,000 | Tindakan | - |
| 307 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Kelas Parenting | 75,000 | Tindakan | - |
| 308 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Terapi per datang 1 kali | 75,000 | Tindakan | - |
| 309 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Pelayanan anak remaja di luar Rumah Sakit : - Paket ODC (One Day Care) per klien per hari | 100,000 | Kunjungan | - |
| 310 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Pelayanan anak remaja di luar Rumah Sakit : - Sekolah SD/SMP/SMA per kunjungan | 350,000 | Kunjungan | - |
| 311 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Pelayanan anak remaja di luar Rumah Sakit : - Instansi per kunjungan | 1,500,000 | Kunjungan | - |
| 312 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERTUMBUHAN ANAK : a. Penghitungan Umur pada Growth Chart | 75,000 | Tindakan | - |
| 313 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERTUMBUHAN ANAK : b. Plotting pada Growth Chart | 75,000 | Tindakan | - |
| 314 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERTUMBUHAN ANAK : c. Penilaian Pertumbuhan Anak Penentuan Status Gizi Anak | 75,000 | Tindakan | - |
| 315 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK : a. Pemeriksaan Perkembangan Anak Menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) | 75,000 | Tindakan | - |
| 316 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK : b. Deteksi Dini Penyimpangan Pendengaran Anak | 75,000 | Tindakan | - |
| 317 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK : c. Deteksi Dini Penyimpangan Penglihatan Anak | 75,000 | Tindakan | - |
| 318 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK : d. Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku dan Emosi | 75,000 | Tindakan | - |
| 319 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK : e. Deteksi Dini Gangguan Spektrum Autisme pada Anak Deteksi Dini Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) pada anak Prasekolah | 75,000 | Tindakan | - |
| 320 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Intervensi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Anak Asuhan Nutrisi Pediatrik | 75,000 | Tindakan | - |
| 321 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Intervensi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak a. Intervensi Dini Penyimpangan Perkembangan Anak Motorik Kasar, Motorik Halus, serta Bicara dan Bahasa Intervensi Dini Masalah Perilaku dan Emosi | 75,000 | Tindakan | - |
| 322 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Pemeriksaan Denver II | 150,000 | Tindakan | - |
| 323 | TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS : | Pemeriksaan Capute Scales: Cognitive Adaptive Test/clinical Linguistic & Auditory Milestone Scale (CAT/CLAMS) | 150,000 | Tindakan | - |
| 324 | TARIF PELAYANAN NAPZA : | Pemeriksaan ELM Scale-2: Early Language Milestone Scale | 150,000 | Tindakan | - |
| 325 | TARIF PELAYANAN NAPZA : | Detoksifikasi | 411,000 | Hari | - |
| 326 | TARIF PELAYANAN NAPZA : | Program Reguler | 255,000 | Hari | - |
| 327 | TARIF PELAYANAN NAPZA : | Dual Diagnosis | 256,000 | Hari | - |
| 328 | TARIF PELAYANAN NAPZA : | Rawat Jalan : Kunjungan Pertama (belum termasuk obat) | 410,000 | Kunjungan | - |
| 329 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Rawat Jalan : Kunjungan selanjutnya (belum termasuk obat) | 75,000 | Kunjungan | - |
| 330 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Psikotes Dasar/Asesmen Dasar Meliputi pemeriksaan: Asesmen awal ruang rawat inap, Asesmen awal anak remaja | 50,000 | Tindakan | - |
| 331 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Psikotes Sederhana Meliputi pemeriksaan : Tes Intelegensi Sederhana (Raven Tes, TIU, CFIT, dsb), Tes Kepribadian Sederhana (BDI, WWQ, BAI, dst), Diagnosis Kesulitan Belajar, Tes Kesiapan Masuk SD, dan | 100,000 | Tindakan | - |
| 332 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Psikotes Sedang Meliputi pemeriksaan : Tes MMPI, Tes TKMI, Tes Grafis, Tes Intelegensi Lengkap, Tes bakat, Tes Minat, Tes Kepribadian Anak, Tes Kepribadian Dewasa, Seleksi/Promosi/Mu tasi Karyawan bia | 150,000 | Tindakan | - |
| 333 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Psikotes Kompleks Meliputi pemeriksaan : Tes Bakat Minat dan penjurusan, Seleksi/Promosi/Mu tasi Karyawan middle manajement, dan pemeriksaan psikotes kompleks lainnya. | 185,000 | Tindakan | - |
| 334 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Psikotes Komprehensif Pemeriksaan kesehatan sehat secara psikologis, pemeriksaan visum psikologi, Seleksi/Promosi/Mu tasi Karyawan TOP Manajemen, dan pemeriksaan psikotes komprehensif lainnya. | 300,000 | Tindakan | - |
| 335 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTES | Tes Kompetensi Jabatan | 800,000 | Tindakan | - |
| 336 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOEDUKASI (Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas, Psikoedukasi Individu, dll) | Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Komprehensif (Pemeriksaan dokter spesialis jiwa, Psikotes Komprehensif, surat Kesehatan jiwa) | 400,000 | Tindakan | - |
| 337 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOEDUKASI (Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas, Psikoedukasi Individu, dll) | Psikoedukasi Dasar (< 30 menit) | 70,000 | Tindakan | - |
| 338 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOEDUKASI (Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas, Psikoedukasi Individu, dll) | Psikoedukasi Sedang (30-60 menit) | 120,000 | Tindakan | - |
| 339 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOEDUKASI (Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas, Psikoedukasi Individu, dll) | Psikoedukasi Kompleks (60-90 menit) | 150,000 | Tindakan | - |
| 340 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, | Psikoedukasi Komprehensif (90- 120 menit) | 190,000 | Tindakan | - |
| 341 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, | Konseling Dasar (< 30 menit ) | 50,000 | Kunjungan | - |
| 342 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, | Konseling Sedang (30-60 menit) | 80,000 | Kunjungan | - |
| 343 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, | Konseling Kompleks (60-90 menit) | 120,000 | Kunjungan | - |
| 344 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTERAPI (Meliputi Psikoterapi Individu dan Kelompok, Terapi CBT, BT, Stabilitas Emosi, Terapi Cognitive, dan psikoterapi lainnya) | Konseling Komprehensif (90- 120 menit) | 170,000 | Kunjungan | - |
| 345 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTERAPI (Meliputi Psikoterapi Individu dan Kelompok, Terapi CBT, BT, Stabilitas Emosi, Terapi Cognitive, dan psikoterapi lainnya) | Psikoterapi Dasar (< 30 menit) | 100,000 | Tindakan | - |
| 346 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : PSIKOTERAPI (Meliputi Psikoterapi Individu dan Kelompok, Terapi CBT, BT, Stabilitas Emosi, Terapi Cognitive, dan psikoterapi lainnya) | Psikoterapi Sedang (30-60 menit) | 150,000 | Tindakan | - |
| 347 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja lainnya) | Psikoterapi Kompleks (60-90 menit) | 190,000 | Tindakan | - |
| 348 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja lainnya) | Terapi Anak-Remaja Dasar (< 30 menit) | 90,000 | Tindakan | - |
| 349 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja lainnya) | Terapi Anak-Remaja Sedang (30-60 menit) | 120,000 | Tindakan | - |
| 350 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja lainnya) | Terapi Anak-Remaja Kompleks (60-90 menit) | 180,000 | Tindakan | - |
| 351 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : LAIN-LAIN | Terapi Anak-Remaja Komprehensif (90-120 menit) | 200,000 | Tindakan | - |
| 352 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : LAIN-LAIN | Fasilitator Outbond (per fasilitator) | 750,000 | Tindakan | - |
| 353 | TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK / TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI : LAIN-LAIN | Narasumber tamu (per jam) | 1,000,000 | Kunjungan | - |
| 354 | TARIF PELAYANAN GIZI : | Stres test menggunakan alat | 150,000 | Tindakan | - |
| 355 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | a. Dr. Sp.GK | 75,000 | Tindakan | - |
| 356 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | b. Nutrisionis/ dietisien | 40,000 | Tindakan | - |
| 357 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | c. Interpretasi BIA : - Sederhana | 75,000 | Tindakan | - |
| 358 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | c. Interpretasi BIA : - Lengkap | 150,000 | Tindakan | - |
| 359 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | d. Interpretasi kalorimetrik Indirek | 200,000 | Tindakan | - |
| 360 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | e. Interpretasi penilaian respon alergi makanan (Immuno cup) | 200,000 | Tindakan | - |
| 361 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | f. Interpretasi status antioksidan | 200,000 | Tindakan | - |
| 362 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi Gizi Rawat Jalan | g. Tindakan Insersi Pipa | 200,000 | Tindakan | - |
| 363 | TARIF PELAYANAN GIZI : Konsultasi / Asuhan Gizi Pasien Rawat Rawat Inap Oleh Nutrisionis /Dietisien | h. Asesment, Reasesment TTG | 150,000 | Tindakan | - |
| 364 | TARIF PELAYANAN GIZI : Makanan Pasien | Konsultasi / Asuhan Gizi Pasien Rawat Rawat Inap Oleh Nutrisionis /Dietisien | 50,000 | Tindakan | - |
| 365 | TARIF PELAYANAN GIZI : Makanan Pasien | Makanan Pasien | 30,000 | Porsi Lengkap | - |
| 366 | TARIF PELAYANAN GIZI : Makanan Pasien | A. Kelas III | 45,000 | Porsi Lengkap | - |
| 367 | TARIF PELAYANAN GIZI : Makanan Pasien | B. Kelas II | 60,000 | Porsi Lengkap | - |
| 368 | TARIF PELAYANAN GIZI : Biaya Makanan MCU | C. VIP | 75,000 | Porsi Lengkap | - |
| 369 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | - 1x Makan 1x Snack | 55,000 | Porsi | - |
| 370 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | Menu Utama Prasmanan | 90,000 | * Paket 1, Per Porsi | - |
| 371 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | Menu Utama Prasmanan | 70,000 | * Paket 2, Per Porsi | - |
| 372 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | Menu Utama Prasmanan | 50,000 | * Paket 3, Per Porsi | - |
| 373 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | a. Snack Prasmanan | 30,000 | * Paket 1, Per Porsi | - |
| 374 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | a. Snack Prasmanan | 25,000 | * Paket 2, Per Porsi | - |
| 375 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | a. Snack Prasmanan | 15,000 | * Paket 3, Per Porsi | - |
| 376 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | b. Menu Utama Kotakan | 35,000 | * Paket 1, Per Kotak | - |
| 377 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | b. Menu Utama Kotakan | 30,000 | * Paket 2, Per Kotak | - |
| 378 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | b. Menu Utama Kotakan | 25,000 | * Paket 3, Per Kotak | - |
| 379 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | c. Snack Kotakan | 20,000 | * Paket 1, Per Kotak | - |
| 380 | TARIF PELAYANAN GIZI : Katering Gizi | c. Snack Kotakan | 15,000 | * Paket 2, Per Kotak | - |
| 381 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | c. Snack Kotakan | 10,000 | * Paket 3, Per Kotak | - |
| 382 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | ESWT | 150,000 | Tindakan | - |
| 383 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | MWD | 40,000 | Tindakan | - |
| 384 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TREADMILL | 50,000 | Tindakan | - |
| 385 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TENS | 35,000 | Tindakan | - |
| 386 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | ULTRASOUND | 35,000 | Tindakan | - |
| 387 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | NEBULIZER | 65,000 | Tindakan | - |
| 388 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | STATIC BICYCLE | 40,000 | Tindakan | - |
| 389 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | IRR | 25,000 | Tindakan | - |
| 390 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | HOT/COLD PACK | 15,000 | Tindakan | - |
| 391 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | EXERCISE/TERAPI MANUAL RINGAN | 30,000 | Tindakan | - |
| 392 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | EXERCISE/TERAPI MANUAL BERAT | 40,000 | Tindakan | - |
| 393 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TAPING | 20,000 | Tindakan | - |
| 394 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | DRY NEEDLING | 25,000 | Tindakan | - |
| 395 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | LASER THERAPY | 100,000 | Tindakan | - |
| 396 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TRAKSI | 40,000 | Tindakan | - |
| 397 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | MASSAGE ORAL | 50,000 | Tindakan | - |
| 398 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | NEUROFASILITASI (PNF, Rood, Bobath Ayres) | 50,000 | Tindakan | - |
| 399 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | POSTURAL CONTROL TRAINING | 50,000 | Tindakan | - |
| 400 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | PENANGANAN PERSEPSI DAN KOGNISI | 50,000 | Tindakan | - |
| 401 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | BREATHING EXERCISE | 30,000 | Tindakan | - |
| 402 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada anak berat | 80,000 | Tindakan | - |
| 403 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada anak sedang | 65,000 | Tindakan | - |
| 404 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada anak ringan | 50,000 | Tindakan | - |
| 405 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada dewasa berat | 150,000 | Tindakan | - |
| 406 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada dewasa sedang | 93,000 | Tindakan | - |
| 407 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi bahasa/bicara pada dewasa ringan | 80,000 | Tindakan | - |
| 408 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi artikulasi | 51,000 | Tindakan | - |
| 409 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi cleft/palate | 70,000 | Tindakan | - |
| 410 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi gagap | 70,000 | Tindakan | - |
| 411 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi klatter/latah | 50,000 | Tindakan | - |
| 412 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi menelan/mengunya h berat | 143,000 | Tindakan | - |
| 413 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi menelan/mengunya h sedang | 65,000 | Tindakan | - |
| 414 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi menelan/mengunya h ringan | 43,000 | Tindakan | - |
| 415 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi sucking refleks/refleks menghisap | 58,000 | Tindakan | - |
| 416 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi suara (picth, loudness, quality) berat | 75,000 | Tindakan | - |
| 417 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi suara (picth, loudness, quality) sedang | 58,000 | Tindakan | - |
| 418 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI WICARA : Terapi suara (picth, loudness, quality) ringan | 43,000 | Tindakan | - |
| 419 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Pada Area ADL, Produktivitas, Leisure, Dan Edukasi | 165,000 | Tindakan | - |
| 420 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Persepsi Kognitif Dan Perilaku Tingkat Berat | 112,000 | Tindakan | - |
| 421 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Persepsi Kognitif Dan Perilaku Tingkat General | 114,000 | Tindakan | - |
| 422 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Persepsi Kognitif Dan Perilaku Tingkat Kecil | 57,000 | Tindakan | - |
| 423 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Persepsi Kognitif Dan Perilaku Tingkat Sedang | 90,000 | Tindakan | - |
| 424 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Sensorik, Motorik Dan Persepsi Tingkat Berat | 131,000 | Tindakan | - |
| 425 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Sensorik, Motorik Dan Persepsi Tingkat General | 144,000 | Tindakan | - |
| 426 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Sensorik, Motorik Dan Persepsi Tingkat Ringan | 88,400 | Tindakan | - |
| 427 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | OKUPASI TERAPI : Terapi Okupasi Sensorik, Motorik Dan Persepsi Tingkat Sedang | 103,000 | Tindakan | - |
| 428 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) : PSIKOTES | TERAPI PERILAKU : TERAPI ANAK REMAJA (< 30 MENIT) | 90,000 | Tindakan | - |
| 429 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Material | TERAPI PERILAKU : Terapi anak remaja sedang (30 – 60 menit) | 120,000 | Tindakan | - |
| 430 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Material | Obat & BMHP Reg | 0 | HNA + pajak + 28%, Item Obat/BMH P | - |
| 431 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Material | Obat & BMHP Non Reg/Ecat | 0 | HNA + pajak + 28%, Item Obat/BMH P | - |
| 432 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Material | Blanko Resep (lembar R) | 1,000 | Lembar R | - |
| 433 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Material | Klip Plastik & Kantung Plastik (lembar R) | 2,000 | Buah | - |
| 434 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Etiket (lembar R) | 250 | Buah | - |
| 435 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Individual Prescribing Non Racikan/item obat | 1,000 | Item Obat | - |
| 436 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Individual Prescribing Racikan/item obat | 1,500 | Item Obat | - |
| 437 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | PIO | 5,000 | Lembar R | - |
| 438 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Rekonsiliasi | 3,000 | Pasien Baru IGD Inap | - |
| 439 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Rekonstitusi Sederhana | 10,000 | Item Obat | - |
| 440 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Rekonstitusi Komplex | 20,000 | Item Obat | - |
| 441 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Jasa Pelayanan | Assesment/Visite | 15,000 | Tindakan | - |
| 442 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Biaya Lain-Lain | Konseling (Pasien Khusus) | 15,000 | Tindakan | - |
| 443 | TARIF PELAYANAN FARMASI : Biaya Lain-Lain | Blender | 940 | Lembar R | - |
| 444 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Lain2 (Listrik, Air, dll) | 750 | Lembar R | - |
| 445 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Sampling | 10,000 | Tindakan | - |
| 446 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Hematologi Lengkap | 65,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 447 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | LED | 20,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 448 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Waktu Pendarahan (BT) | 20,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 449 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Waktu Pembekuan (CT) | 20,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 450 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Golongan Darah | 20,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 451 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | Gambaran Darah Tepi | 75,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 452 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Glukosa Darah | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 453 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Gula Darah Stik | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 454 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Kolesterol Total | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 455 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : HDL Kolesterol | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 456 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : LDL Kolesterol | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 457 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Trigliserida | 35,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 458 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Bilirubin Total | 35,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 459 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Bilirubin Direct / Inderict | 35,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 460 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : SGOT / ASAT | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 461 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : SGPT / ALAT | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 462 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Protein Total | 32,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 463 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Albumin | 41,600 | Item Pemeriksaan | - |
| 464 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Ureum | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 465 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Kreatinin | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 466 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Asam Urat | 35,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 467 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : Elektrolit | 220,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 468 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | A. KIMIA KLINIK : HbA1C | 195,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 469 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | C. NARKOBA DALAM URINE : Amphetamine | 60,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 470 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | C. NARKOBA DALAM URINE : Methampetamine | 60,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 471 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | C. NARKOBA DALAM URINE : Benzodiazephine | 60,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 472 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | C. NARKOBA DALAM URINE : Cannabinoid | 60,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 473 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | C. NARKOBA DALAM URINE : Morphine | 60,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 474 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | D. SEROLOGI : Widal | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 475 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | D. SEROLOGI : PPT Test | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 476 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | D. SEROLOGI : HBS Ag | 55,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 477 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | D. SEROLOGI : Anti HBs Ag | 90,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 478 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | D. SEROLOGI : HIV Test | 100,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 479 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | E. PARASITOLOGI : Malaria | 20,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 480 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | E. PARASITOLOGI : BTA Sputum | 30,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 481 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | F. FESES : Feces Rutin | 40,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 482 | TARIF PELAYANAN LABORATORIUM : HEMATOLOGI | G. URINALISA : Urine Lengkap | 25,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 483 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | H. LAIN-LAIN : Pemeriksaan antigen-swab | 100,000 | Item Pemeriksaan | - |
| 484 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Skull AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 485 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Os Nasal | 140,000 | 1x Expose | - |
| 486 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Sinus Paranasal | 140,000 | 1x Expose | - |
| 487 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Mandibula | 140,000 | 1x Expose | - |
| 488 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Mastoid R + L | 240,000 | 2x Expose | - |
| 489 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Sella Tursica | 140,000 | 1x Expose | - |
| 490 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Cervical AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 491 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Cervical Oblique R + L | 240,000 | 2x Expose | - |
| 492 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Clavicula R/L | 140,000 | 1x Expose | - |
| 493 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Humerus AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 494 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Antebachi AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 495 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Wrist Joint AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 496 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Manus AP/Oblique | 240,000 | 2x Expose | - |
| 497 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Thorax | 140,000 | 1x Expose | - |
| 498 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Thorax Anak | 140,000 | 1x Expose | - |
| 499 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Thorax AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 500 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Thoracolumbal AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 501 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Lumbosacral AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 502 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Lumbosacral Oblique | 140,000 | 1x Expose | - |
| 503 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. BNO Polos | 140,000 | 1x Expose | - |
| 504 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. BNO 3 Posisi | 340,000 | 3x Expose | - |
| 505 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Pelvis | 140,000 | 1x Expose | - |
| 506 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Os Sacrum | 140,000 | 1x Expose | - |
| 507 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Femur AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 508 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Genu AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 509 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Ankle Joint AP/Lat | 240,000 | 2x Expose | - |
| 510 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Pedis AP/Oblique | 240,000 | 2x Expose | - |
| 511 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | R. Calcaneus | 140,000 | 1x Expose | - |
| 512 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | Panoramic | 240,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 513 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | IVP | 480,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 514 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | OMD | 480,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 515 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | Colon In Loop | 480,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 516 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | Urethrocystogrphy | 440,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 517 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN X-RAY (DR) | HSG | 440,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 518 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | Fistulography | 440,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 519 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Abdomen | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 520 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Mammae | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 521 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Thyroid / Coli | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 522 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Thorax | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 523 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Scrotum / Testis | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 524 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Urologi | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 525 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Soft Tissue | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 526 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Muscolesketal | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 527 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Lymphonode | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 528 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Mata | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 529 | TARIF PELAYANAN RADIOLOGI : PEMERIKSAAN USG | USG Kepala | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 530 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Pengambilan alat/bahan | USG Doopler / Vascular Per Ekstrimitas | 400,000 | 1x Pemeriksaan | - |
| 531 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Pengambilan alat/bahan | Kassa steril 30 x 30 cm | 40,000 | Paket | - |
| 532 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Pengambilan alat/bahan | Kassa steril 20 cm | 50,000 | Paket | - |
| 533 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Pengambilan alat/bahan | Kassa steril 15 cm | 40,000 | Paket | - |
| 534 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Pengambilan alat/bahan | Kassa steril 10 cm | 30,000 | Paket | - |
| 535 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Kassa steril 5 cm | 10,000 | Paket | - |
| 536 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen diagnostik gigi dan mulut | 25,000 | Set | - |
| 537 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen tindakan gigi dan mulut | 5,000 | Buah | - |
| 538 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen bedah minor set | 25,000 | Set | - |
| 539 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen dresing set | 20,000 | Set | - |
| 540 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen ganti verban set | 20,000 | Set | - |
| 541 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Instrumen Tindakan | 5,000 | Buah | - |
| 542 | TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) : Sterilisasi | Slang Suction | 10,000 | Buah | - |
| 543 | PELAYANAN AMBULAN : | Sarung tangan | 10,000 | Buah | - |
| 544 | PELAYANAN AMBULAN : | Pelayanan Ambulan | 8 | /km kilometer | - |
| 545 | PELAYANAN AMBULAN : | Tambahan 1 orang dokter | 150,000 | orang | - |
| 546 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | Tambahan 1 orang perawat | 50,000 | orang | - |
| 547 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | a. Biaya per shift / 8 jam Rp. 600.000,- | 600,000 | - | - |
| 548 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | b. Siaga selama 3 shift / 24 jam Rp. 1.750.000,- | 1,750,000 | - | - |
| 549 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | c. Siaga disertai 1 dokter, dikenakan biaya tambahan Rp. 150.000,- / shift | 150,000 | - | - |
| 550 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | d. Siaga disertai 1 perawat , dikenakan biaya tambahan Rp. 50.000,- / shift | 50,000 | - | - |
| 551 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan untuk even tertentu : | e. Jika siaga melebihi dari jam kesepakatan maka pengguna jasa dikenakan biaya tambahan Rp. 100.000,- / jam | 100,000 | - | - |
| 552 | PELAYANAN AMBULAN : | f. Jika terjadi pembatalan maka pengguna jasa dikenakan biaya 10% dari biaya yang disepakati | 0 | - | |
| 553 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan ke bandara / pelabuhan atau sebaliknya | a. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke Bandara Syamsudin Noor atau sebaliknya Rp. 200.000,- ( biaya masuk bandara ditanggung pengguna jasa) | 200,000 | - | - |
| 554 | PELAYANAN AMBULAN : Pelayanan ambulan ke bandara / pelabuhan atau sebaliknya | b. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke pelabuhan Trisakti atau sebaliknya Rp. 350.000,- ( biaya masuk pelabuhan ditanggung pengguna jasa) | 350,000 | - | - |
| 555 | PELAYANAN AMBULAN : | c. Bila menunggu dikenakan biaya Rp. 30.000,-/jam | 30,000 | - | - |
| 556 | PELAYANAN AMBULAN : Ketentuan lain | a. Biaya tambahan seperti retribusi / penyeberangan atau biaya lain diluar tarif akan ditanggung pengguna jasa | 0 | - | |
| 557 | PELAYANAN AMBULAN : Ketentuan lain | b. Pengguna jasa wajib mengisi formulir yang disediakan dan membayar tarif yang telah ditentukan atau membayar uang muka dengan catatan sisanya dilunasi ditempat tujuan | 0 | - | |
| 558 | PELAYANAN AMBULAN : Ketentuan lain | c. Bagi keluarga yang tidak mampu dapat mengajukan keringanan biaya kepada pihak Jamkesda/Jamkesprov/Dana pendamping RSJ Sambang Lihum | 0 | - | |
| 559 | PELAYANAN AMBULAN : Ketentuan lain | d. Penggunaan ambulan untuk kegawatdaruratan yang disebabkan bencana alam, kebakaran, kecelakaan lalu lintas yang tidak ada penanggungjawabnya maka biaya operasional dan tenaga pelaksana dibebankan ke | 0 | - | |
| 560 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | d. Bagi karyawan RSJ Sambang Lihum dan keluarga intinya (anak, istri/suami) yang membutuhkan pelayanan ambulan emergency/jenazah dibebaskan dari biaya | 0 | - | |
| 561 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pemeriksaan Fisik Dokter Umum | 50,000 | Tindakan | - |
| 562 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Pemeriksaan Sederhana (Pemeriksaan fisik dokter umum, Laboratorium: Darah rutin, gula darah, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin) | 300,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 563 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Pemeriksaan Sederhana Plus/PNS (Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, gula darah, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum) | 505,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 564 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Standar (Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Koleste | 710,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 565 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Lengkap Pemeriksaan Kesehatan (Pemeriksaan dokter spesialis, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), pemeriksaan penglihatan, pemeriksaan pendengaran, pemeriksaan gigi, USG Abdomen, Laboratorium: | 1,400,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 566 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pembuatan Surat Keterangan Sehat Jiwa (Pemeriksaan dokter spesialis, pemeriksaan psikolog Klinis) / permenkes 29 tahun 2022 | 350,000 | Tindakan | - |
| 567 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pembuatan Surat Keterangan Bebas Narkoba 3 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine) | 250,000 | Tindakan | - |
| 568 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | 5 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine, Cannabinoid, Morphine) | 350,000 | - | - |
| 569 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket TKI (Pemeriksaan fisik, Foto thorax, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg) | 800,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 570 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Kesehatan Haji/Umroh (Pemeriksaan fisik, PPT/tes kehamilan) | 150,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 571 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pemeriksaan Buta Warna | 80,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 572 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Pemeriksaan Psikometri (Pemeriksaan psikiatri, pemeriksaan psikologi) | 360,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 573 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Deteksi Kejang (Pemeriksaan Dokter Spesialis dan EEG) | 550,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 574 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Deteksi Dini Stroke (Pemeriksaan Dokter Spesialis, USG Carotid, Dopler, EEG, EKG, Foto thorax, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED,kreatinin, ureum,GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kole | 1,650,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 575 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Paket Deteksi Neurologis Dasar (Pemeriksaan Dokter Spesialis, EEG, EKG, Foto thorax, Laboratorium: Darah rutin, gula darah, SGOT/SGPT, kreatinin, ureum) | 1,000,000 | Paket pemeriksaan | - |
| 576 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pemeriksaan penglihatan (visus) | 100,000 | tindakan | - |
| 577 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pemeriksaan tekanan bola mata (tonometri) | 100,000 | tindakan | - |
| 578 | TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP : | Pemeriksaan pendengaran (audiometri) | 150,000 | tindakan | - |
| 579 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Penyedia Jasa : 1 | Spirometri | 160,000 | tindakan | - |
| 580 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Penyedia Jasa : 2 | Cuci Sepeda Motor | 10,000 | tindakan | - |
| 581 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Penyedia Jasa : 3 | Cuci Mobil | 35,000 | tindakan | - |
| 582 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Perawatan Sepatu | 5,000 | tindakan | - |
| 583 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Seleksi Rawat Inap | 60,000 | tindakan | - |
| 584 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Asesmen One Day Care/ ODC Rehab Psikososial (5 pemberi layanan): 1.Dokter Spesialis Jiwa, 2.Perawat, 3.Psikolog, 4.Okupasi Terapis | 250,000 | tindakan | - |
| 585 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Paket ODC | 105,000 | Paket pelayanan | - |
| 586 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Psikoedukasi | 80,000 | tindakan | - |
| 587 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Manajemen kasus | 80,000 | tindakan | - |
| 588 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Latihan keterampilan social | 80,000 | tindakan | - |
| 589 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Latihan keterampilan hidup | 80,000 | tindakan | - |
| 590 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Dukungan hidup (live support) | 80,000 | tindakan | - |
| 591 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Terapi okupasi | 80,000 | tindakan | - |
| 592 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Terapi vokasional | 245,000 | tindakan | - |
| 593 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Terapi kelompok | 80,000 | tindakan | - |
| 594 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Terapi rekreasi | 80,000 | tindakan | - |
| 595 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan ODC (One Day Care) per kunjungan per orang: : Terapi rohani/ spiritual | 80,000 | tindakan | - |
| 596 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Evaluasi kegiatan oleh 5 Pemberi layanan: 1.Dokter Spesialis Jiwa, 2.Perawat, 3.Psikolog, 4.Okupasi Terapis, Pekerja Sosial | 250,000 | Paket tindakan | - |
| 597 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan Home Visite oleh dr spesialis | 350,000 | kunjungan | - |
| 598 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan Home Visite oleh Peksos | 200,000 | kunjungan | - |
| 599 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan Home Visite oleh Perawat (termasuk Tindakan) | 200,000 | kunjungan | - |
| 600 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan Home Visite oleh Psikolog | 200,000 | kunjungan | - |
| 601 | TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL : Tambahan Pelayanan | Pelayanan Home Visite oleh Okopasi terapi | 200,000 | kunjungan | - |
| 602 | TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH : | Pelayanan Home Visite oleh Rohaniawan | 200,000 | kunjungan | - |
| 603 | TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH : | Paket 1 : Penyelenggaraan Jenazah Muslim (Memandikan jenazah, Mengkafani jenazah, Mensholatkan jenazah) | 1,500,000 | jenazah | - |
| 604 | TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH : | Paket 2 : Penyelenggaraan jenazah non muslim | 1,500,000 | jenazah | - |
| 605 | TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH : | Paket 3 : Penyelenggaraan jenazah muslim lengkap hingga pengantaran ke pemakaman | 4,500,000 | jenazah | - |
| 606 | TARIF PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH : | Paket 4 : Penyelenggaraan jenazah lengkap non muslim hingga pengantaran ke pemakaman | 4,500,000 | jenazah | - |
| 607 | TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI : | Pemeriksaan & Pembuatan Visum Et Repertum | 500,000 | tindakan | - |
| 608 | TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI : | Paket pelayanan visum psikiatri (14 hari)* terdiri atas: (Biaya akomodasi kelas II, Pemeriksaan dokter spesialis, Pemeriksaan dokter umum, Asuhan, Keperawatan, Pemeriksaan Psikologi, Pemeriksaan Labor | 4,215,000 | paket | - |
| 609 | - | Insenerator : a. Infeksius | 60,000 | Kilogram | - |
| 610 | - | Insenerator : b. Benda Tajam | 100,000 | Kilogram | - |